Пресса о страховании, страховых компаниях и страховом рынке

Экономика здравоохранения, 4 сентября 1996 г.

Анализ финансовой устойчивости системы обязательного медицинского страхования (на примере Московского областного территориального фонда ОМС)

2881 просмотр

В ходе реализации закона РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» накоплен практический опыт по ведению бухгалтерского, статистического учета, анализу содержания статей расходов медицинских учреждений, по финансовому взаимодействию всех субъектов медицинского страхования Территориального и Федерального фондов.

Вместе с тем, имеющийся опыт работы по внедрению ОМС в различных территориях свидетельствует о серьезных трудностях реализации закона РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации». Основные трудности связаны с недостаточным финансированием медицинской помощи, оказываемой в рамках программы ОМС. Данная ситуация характерна и для Московской области.

В связи с этим особую актуальность приобретают анализ использования средств обязательного медицинского страхования Территориальным фондом, страховыми медицинскими организациями (СМО), лечебно-профилактическими учреждениями (ЛПУ) и выявление факторов, влияющих на финансовую устойчивость системы ОМС в целом.

Проблема обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования не изучалась отечественной наукой. Уникальность преобразований, происходящих в России, делает невозможным прямое использование зарубежных подходов к оценке финансовой устойчивости как любого вида страховой деятельности, так и медицинского страхования, и, вследствие этого, методов государственного воздействия на обеспечение стабильного функционирования системы ОМС в целом.

Источником информации о финансовом положении системы ОМС является финансовая отчетность Территориального фонда, СМО и лечебных учреждений, составляемая ими в установленном порядке.

Каждый этап финансового взаимодействия в системе обязательного медицинского страхования можно охарактеризовать разностью между суммой всех собранных (полученных) денежных средств (с учетом резервов) и суммарным иском, предъявляемым лечебно-профилактическими учреждениями к страховым медицинским организациям, а теми, в свою очередь, - к Территориальному фонду ОМС. Финансовая устойчивость Территориального фонда ОМС оценивается способностью в полном объеме выполнить свои обязательства перед страховыми медицинскими организациями и обеспечить формирование необходимых страховых резервов.

Анализ «Отчета о численности застрахованных по обязательному медицинскому страхованию» (ф-ма № 8) свидетельствует, что на 01.07.95 г. численность застрахованных по договорам страхования достигла 4876113 человек, или 73,9% от общей численности постоянного населения Московской области. Следует констатировать недостаточную активность СМО по выдаче полисов ОМС. На 01.06.95 г. зарегистрировано 3434527 выданных полисов ОМС, что составило 52% от общей численности населения, т.е. полис обязательного медицинского страхования имеет только каждый второй гражданин Московской области, хотя медицинская помощь оказывается практически всем обратившимся, даже не являющимся плательщиками в Московской областной фонд обязательного медицинского страхования (МОФОМС). Выдача полисов сдерживается рядом факторов: протяженностью территории, отказом работодателей и администрации органов исполнительной власти в заключении договоров страхования (на основании которых выдаются полисы), а также проблемами оплаты труда работников, привлекаемых к заполнению и выдаче полисов.

В процессе реализации ОМС и функционирования всех заинтересованных структур образуются мощные потоки финансово-статистической информации, которые целесообразно дифференцировать в зависимости от структур, входящих в модель бюджетно-страховой медицины, и функций, выполняемых этими структурами.

Так, источником первого потока информации, формирующимся в Территориальном фонде, является плательщик, осуществляющий финансирование ОМС за счет отчислений от фонда оплаты труда в размере 3,6% (за работающее население) и платежей из бюджетов регионов (за неработающее население) в Территориальный фонд.

Учет страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование и контроль за своевременным и полным их перечислением осуществляются работниками филиалов МОФОМС без привлечения органов налоговой службы. По состоянию на 01.09.94 г. было зарегистрировано 72435 плательщиков, в том числе 13168 предпринимателей без образования юридического лица. В целом по области охват плательщиков регистрацией составлял около 70%, но эти данные можно считать ориентировочными, поскольку сведения о количестве плательщиков от органов налоговой инспекции, Пенсионного фонда, отделов регистрации местной администрации разноречивы.

Платежи за неработающее население вносятся местной администрацией в органы управления здравоохранением. Делегирование функций плательщика органам управления здравоохранением является дополнительным звеном в прохождении финансовых средств ОМС за неработающее население.

Для получения оперативной информации о финансовом состоянии Территориального фонда предназначен «Отчет о поступлении и расходовании средств Территориального фонда ОМС» (ф-ма № ТФ) (утвержден приказом Федерального фонда от 29.12.94 г. № 50). Каждая строка отчета отражает присущие фонду функции в их количественном измерении. Изучение в динамике информации, фиксированной в отчетной форме № ТФ, позволяет проанализировать источники формирования финансовых средств Территориального фонда, работу по выявлению плательщика, взиманию штрафов и пени, оценить кредитно-инвестиционную деятельность фонда, прочие аспекты деятельности фонда.

Так, в 1994 г. на счета МОФОМС поступило 197537491,8 тыс руб., в том числе:
- страховые взносы предприятий, учреждений и организаций - 176537491,4 тыс руб.;
- платежи из бюджета на страхование неработающих граждан - 539000,0 тыс руб.;
- доходы от использования временно свободных финансовых средств - 15875957,4 тыс руб. (6,06%).
Начислено штрафов и пени - 2232844,7 тыс руб.
В I полугодие 1995 г. на счета МОФОМС поступило 203929653,1 тыс руб., в том числе:
- страховые взносы предприятий, учреждений и организаций составили 149509014,6 тыс руб., или 73,31% всех поступлений;
- платежи из бюджета на страхование неработающих граждан - 33386088,2 тыс руб., или 16,37%;
- доходы от использования временно свободных финансовых средств - 12347366,7 тыс руб., или 6,06%.

Начислено штрафов и пени - 5755614,4 тыс руб., или 2,82%
Возврат кредитов составил 0,29%

Прочие поступления составили 1,15%, к ним относятся курсовая разница рубля и доллара, возврат ранее изъятых средств, процент банковских выплат по остаткам на счетах филиалов.

Обращает на себя внимание низкий уровень платежей из бюджета на ОМС неработающего населения. Так, в 1994 г. он составил 2% от планируемых поступлений. В связи с этим МОФОМС был вынужден оказать субвенцию на ОМС неработающего населения в размере 9 млрд рублей.

В первом полугодии 1995 года ожидаемые платежи из бюджета должны были составить свыше 105 млрд руб. Поступило же в три раза меньше. Однако следует отметить позитивную тенденцию, наметившуюся по внесению администрацией исполнительной власти платежей за неработающее население. Так, в первом квартале 1995 года от ожидаемых платежей (52243485,0 тыс руб.) поступило в пять раз меньше.

Систематическое невнесение платежей за неработающее население не только в Московской области, но и в других территориях России объясняется администрацией органов исполнительной власти отсутствием денежных средств в местных бюджетах, поскольку законодательно источник их поступления не предусмотрен. Минздравмедпрому России и Федеральному фонду целесообразно выступить с законодательной инициативой по привлечению средств других внебюджетных фондов (пенсионного, занятости, социального страхования) к реализации программы ОМС для отдельных контингентов граждан.

Естественно, отсутствие платежей за неработающее население в ряде регионов области подрывает финансовую устойчивость системы ОМС в целом, крайне затрудняет реализацию закона РФ «О медицинском страховании граждан» и приводит к дискредитации ОМС на территории области.

Следует заметить, что в работе внебюджетных фондов и налоговой инспекции не существует никакой преемственности и корпоративности по выявлению налогоплательщиков, числа неработающего населения и по другим аспектам деятельности, что не способствует полноте сбора налогов на территории области.

На финансирование территориальной программы ОМС в 1994 г. израсходовано 32107143,7 тыс руб.(16,2% всех поступлений), на финансирование отдельных мероприятий по здравоохранению - 35705347,9 тыс руб.

В первом полугодии 1995 г. МОФОМС израсходовано 243877003,3 тыс руб., в том числе:
- на финансирование территориальной программы ОМС - 169854770,5 тыс руб., или 69,65% всех расходов;
- на финансирование отдельных мероприятий по здравоохранению - 63342353,6 тыс руб., или 25,97%;
- на содержание территориального фонда и филиалов - 4359348,6 тыс руб., или 1,79%.

Налоги составили 3241252,2 тыс руб., или 1,33%.
Прочие расходы соответствовали 1,23% всех расходов.

Внебюджетный фонд, каковым является МОФОМС, находясь в крайне затруднительном финансовом положении, вынужден оказывать финансовую помощь медицинским учреждениям по статьям расходов, которые остались на бюджетном финансировании или должны были финансироваться из бюджета по целевым программам. К сожалению, в области на этот момент не была утверждена ни одна целевая программа.

Кроме того, территориальной программой ОМС на 1995 г., при недостаточном ее финансировании, предусмотрено финансирование целевым назначением мероприятий, реализация которых определена за счет средств государственного бюджета: льготное лекарственное обеспечение, компенсация затрат при проведении гемодиализа, приобретение автотранспорта и др.

Целевое расходование средств МОФОМС негативно влияет на обеспечение финансовой устойчивости системы ОМС на территории области.

За первое полугодие МОФОМС израсходовал на свое содержание 1,79% финансовых средств. Вместе с тем, за тот период доходы от штрафов и пени составили 2,82%, что свидетельствует о полной самоокупаемости фонда.

Основная часть средств ОМС была израсходована на финансирование страховых медицинских организаций (СМО). МОФОМС осуществляет финансирование страховых медицинских учреждений, функционирующих в системе ОМС, в соответствии с региональными подушевыми нормативами, путем передачи средств страховым медицинским организациям на основании Договора о финансировании обязательного медицинского страхования.

Финансирование МОФОМСом страховых медицинских организаций на ОМС производится по двум вариантам (схема 2):

1. Финансирование исполнительной дирекцией фонда головной организации СМО.

2. Финансирование филиалом фонда филиала страховой медицинской организации.

Средства перечисляются в режиме «аванс-отчет». Финансирование страховых медицинских организаций осуществляется в соответствии со среднерегиональными подушевыми нормативами и численностью населения, прикрепленного к конкретному медицинскому учреждению, в отношении которых страховщиками заключены договора страхования и на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС по полной программе ОМС.

В типовом договоре о финансировании ОМС существует формулировка: «Фонд обязуется на основании предоставленных Страховщиками договоров ОМС граждан перечислить Страховщику средства в соответствии с утвержденным подушевым нормативом». Однако в период становления ОМС финансирование СМО в соответствии с числом застрахованных является неоправданным. Не следует забывать, что заключение договоров страхования и выдача полисов ОМС - длительный процесс, требующий времени, а деньги медицинским учреждениям нужны уже «сейчас», численность застрахованных даже на 01.04.95 г., когда практически на всей территории области было внедрено обязательное медицинское страхование, едва достигала 56,8% от всего постоянного населения области.

Переход на финансирование по спискам застрахованных в соответствии с договорами страхования возможен только при полном охвате населения обязательным медицинским страхованием.

Размер среднеобластных подушевых нормативов составлял в IV квартале 1994 г. 14470 рублей, в I квартале 1995 г. - 15440 рублей.

Анализ «Сводного отчета территориального фонда о поступлении и расходовании денежных средств ОМС страховыми медицинскими организациями за первое полугодие 1995 года» (ф-ма № 10) свидетельствует, что основным источником поступлений - 98,48% - в структуре доходов СМО являются средства, направленные МОФОМС на осуществление финансирования ОМС.

Доходы от депозитов составляют 1,26%, прочие поступления - 0,26%.
В первом полугодии 1995 года страховыми медицинскими организациями, функционирующими на территории Московской области, израсходовано 136155985,8 тыс руб. Основную долю в расходах СМО занимают страховые выплаты (оплата медицинских услуг), в том числе авансовые платежи лечебно-профилактическим учреждениям составили 131184341,8 тыс руб., или 96,35%. Расходы на ведение дела у страховщиков Московской области в первом полугодии 1995 года не превысили 3,35%, прочие расходы и налог на прибыль - 0,3%. В целом по России расходы на ведение дела СМО соответствовали 4,2%.

Анализ «Сводного отчета территориального фонда»
ОМС о расходовании средств ОМС на ведение дела страховых медицинских организаций за январь-июнь 1995 года» (ф-ма № 12) свидетельствует, что основным источником поступлений денежных средств в СМО является МОФОМС, средства, поступившие от фонда на ведение дела, составили 6763611,1 тыс руб., или 93,38% всех средств, остатки денежных средств на начало года - 5,54%, доходы от депозитов - 0,8%.

Структура фактических расходов средств на ведение дела СМО выглядит так: 42,3% всех расходов предназначено на оплату труда, 15,89% составили хозяйственные расходы, 13,39% израсходовано на приобретение инвентаря, 10,17% ушло на материальные и приравненные к ним затраты, 18,25% - прочие расходы.

Между заболеваемостью по обращаемости в различных регионах и дифференцированным подушевым нормативом существует прямая слабая корреляционная связь (r = +0,2), при безошибочности точности прогноза (p = 95,5). В дальнейшем при финансировании страховых медицинских организаций по дифференцированному подушевому нормативу необходимо предусмотреть выявленный факт и произвести коррекцию в методических подходах к расчету подушевых нормативов, приняв за основу заболеваемость по обращаемости как вероятность наступления страхового события.

Медицинская помощь застрахованным осуществляется в объемах и на условиях областной программы ОМС по тарифам или финансовым нормативам, установленным «Генеральным тарифным соглашением» и «Положением о порядке оплаты медицинской помощи в системе ОМС».

Финансирование лечебно-профилактических учреждений, функционирующих в системе ОМС, осуществляется СМО в соответствии с договором на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС и способами оплаты медицинской помощи.

Страховые медицинские организации после получения финансовых средств от МОФОМС, вычета 4% на ведение дел и распределения средств по резервам оплаты медицинских услуг, запасного, предупредительных мероприятий перечисляют в виде авансового платежа в размере 2/3 от расчетной суммы средств на месяц с окончательным расчетом по выставленным ЛПУ счетам в соответствии с выбранным способом оплаты медицинской помощи, оказываемой в рамках программы ОМС.

В соответствии с «Методическими рекомендациями по выбору способа и организации оплаты медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования граждан в Российской Федерации» МОФОМС и ГУЗАМО был разработан и утвержден «Перечень разрешенных на территории Московской области способов оплаты медицинской помощи (на период введения ОМС в 1994 г.)».

Возможность выбора того или иного способа оплаты диктуется медико-организационными и экономическими условиями, сложившимися в конкретном медицинском учреждении.

При выборе способа оплаты наибольший интерес представляет экономическая эффективность, сочетающая оптимально необходимый объем застрахованных и качество медицинской помощи с лимитированием затрат.

Анализ «Отчета лечебно-профилактического учреждения, функционирующего в системе ОМС» (ф-ма № 52-сводная) свидетельствует о следующем.

Из общего числа заболевших 82,3% получили медицинскую помощь в амбулаторно-поликлинических и 7,7% - в стационарных условиях.
На одного прикрепленного к медицинским учреждениям, функционирующим в системе ОМС, приходилось в среднем 12704,3 руб.

Численность населения, прикрепленного к медицинским учреждениям, функционирующим в системе ОМС на территории Московской области в первом полугодии 1995 г., равнялась 6540740 человек, или 99% всего населения. Численность пролеченных в амбулаторно-поликлинических учреждениях (включая стоматологию) соответствовала 5445997 человек, что составляло 83,26% от числа прикрепленных, число госпитализированных достигло 359749 (55%). Процент отбора на госпитализацию равнялся 6,6%.

Из общего числа заболевших 93,8% получили медицинскую помощь в амбулаторно-поликлинических условиях и 6,2% - в стационарных. На одного прикрепленного приходилось в среднем 18974,98 руб.

В первом полугодии 1995 г. самым популярным способом оплаты в стационарах области, функционирующих в системе ОМС (табл. 1), являлся способ оплаты «за число койко-дней». Его предпочли для себя 57,78% всех руководителей учреждений. Далее следовал способ «по смете расходов», который в общей структуре способов оплаты составил 27,22%. Способ оплаты «за пролеченного больного» выбрала администрация стационаров (в основном г.Люберцы) и наименьший удельный вес - 2,78% приходился на способ оплаты «по средней стоимости пролеченного больного».

Комбинированный способ оплаты не определило для себя ни одно учреждение.
При выборе способа оплаты доминирующими факторами являлись:
- подход к традиционным методам планирования и развития сети медицинских учреждений «по койко-дням» и «смете»;
- возможность регулировать расходы объемами медицинской помощи согласно лимитированным ассигнованиям;
- особенности организационно-экономического потенциала учреждений.

В первом полугодии 1995 г. доминирующим способом оплаты в амбулаторно-поликлинических учреждениях Московской области являлся «за отдельные услуги», который составил 56,87% всех способов в учреждениях общего профиля и 43,24% - стоматологического профиля. Второе место занял способ оплаты «по смете расходов», который предпочли для себя 22,50% руководителей амбулаторно-поликлинических учреждений (кроме стоматологических), в учреждениях стоматологического профиля данный показатель достиг 35,14%. По среднедушевому нормативу финансировались соответственно 10,63% и 13,51% названных учреждений. Наименьший вес в структуре способов оплаты принадлежал «за пролеченного больного», по которому производили взаиморасчеты со СМО 10,0% учреждений общего профиля и 8,11% стоматологического (табл. 2). За прошедший квартал существенных изменений в структуре выбора способа оплаты не произошло.

В первом полугодии 1995 г. средняя стоимость лечения в амбулаторно-поликлинических условиях (без учета стоматологии) составила 10130,75 руб. за одного пролеченного, причем лечение больного стоматологического профиля обходилось в 8547,26 руб.

В различных регионах Московской области наблюдается значительное варьирование в стоимости амбулаторно-поликлинической и стационарной помощи. Так, средняя стоимость одного койко-дня составляет в целом по области 11396 + 96,4 руб., а интервал колеблемости этого показателя по регионам области превышает 29900 руб. (от 2706 руб. в г.Калининграде Московской области до 32634 руб. в Можайском районе). Средняя стоимость одной услуги (без учета стоматологии) различным регионам Московской области варьируется от 146 руб. (логически трудно воспринимаемый факт) в Балашихинском районе до 8933 руб. в Можайском районе, составляя в целом по области 1123,6 + 11,7 руб. Средняя стоимость одной услуги в учреждениях стоматологического профиля также колеблется от 60 руб. в Озерском районе до 3409 руб. в Калининграде, достигая в целом по области 762,5 + 8,6 руб. Для объектизации анализа стоимости медицинской помощи в различных регионах необходимо произвести типизацию медицинских учреждений и рассчитать групповые тарифы. Одноименные медицинские услуги в однотипных медицинских учреждениях должны стоить одинаково.

В основу финансирования медицинских учреждений СМО целесообразно заложить механизм предварительной оплаты на основе медико-экономических стандартов (МЭС) или КСГ, при которых расходы на лечение лимитируются, а затраты, превосходящие лимиты, не компенсируются СМО.

Следует заметить, что до настоящего времени отсутствует должный контроль со стороны СМО, ГУЗАМО за объемами и качеством оказываемой медицинской помощи. Учитывая весьма неопределенный статус СМО во взаимоотношениях с ЛПУ и полную зависимость дальнейшего сотрудничества от волевого решения администрации ЛПУ, вызывает сомнение обеспечение объективного контроля со стороны СМО за объемом и качеством медицинской помощи.

Анализ «Сводного отчета территориального фонда об использовании денежных средств ОМС лечебно-профилактическими учреждениями» (ф-ма № 14-сводная) свидетельствует, что в первом полугодии 1995 г. кассовые поступления финансовых средств ОМС в ЛПУ области составили 175452757,0 тыс руб., в том числе:
- из территориального фонда 44268415,2 тыс руб., или 25,23% - в виде финансовой помощи;
- из страховых медицинских организаций 131184341,8 тыс руб., или 74,77% - на оплату медицинских услуг и в виде финансовой помощи.
Таким образом, финансирование медицинских учреждений, функционирующих в системе ОМС, осуществлялось в основном через Территориальный фонд. В данный период ЛПУ области израсходовано 142645976,2 тыс руб., из них на:
- оплату труда 37791296,0 тыс руб., или 26,50%;
- приобретение медикаментов 34470022,9 тысруб., или 24,17%;
- приобретение оборудования 12687696,0 тыс руб., или 8,89%;
- питание 18249457,0 тыс руб., или 12,78%;
- канцелярские и хозяйственные расходы 22529023,1, или 15,8%;
- другие расходы 16918481,2, или 11,86%.

В основном финансовые средства были израсходованы на так называемые «защищенные» статьи сметы расходов: питание, медикаменты и перевязочные средства, оплату труда.

Вследствие отсутствия бюджетных поступлений на приобретение оборудования медицинскими учреждениями на эти цели были израсходованы средства ОМС.

Следует заметить, что распределение финансовых средств, выделяемых в виде помощи лечебно-профилактическим учреждениям, производится централизованно Главным управлением здравоохранения администрации Московской области.

Обращает на себя внимание неизрасходованная сумма средств на конец отчетного периода в размере 52860096,6 тыс руб., что составляет 27% всех имеющихся в лечебно-профилактических учреждениях денежных средств ОМС.

В условиях острого дефицита финансовых средств особую актуальность приобретает анализ факторов, влияющих на финансовую устойчивость системы обязательного медицинского страхования:
- объем взносов за работающее и платежей - за неработающее население;
- объем регистрации плательщиков;
- объем программы ОМС и ее стоимость;
- размер региональных дифференцированных подушевых нормативов (тариф¬ная политика);
- стоимость (себестоимость) медицинских услуг (методика внесения затрат в себестоимость медицинских услуг);
- коэффициенты индексации тарифов на медицинские услуги;
- способы оплаты медицинской помощи;
- объем, виды и технологии оказываемой медицинской помощи;
- эффективность кредитно-инвестиционной деятельности фонда, страховых медицинских организаций;
- величина страховых резервов, правила их накопления и использования;
- объем финансовых средств используемых целевым назначением;
- частота наступления страхового события (заболеваемость по обращаемости, необходимость проведения профилактических мероприятий).

Итак, имеющийся трехлетний опыт функционирования в России системы обязательного медицинского страхования свидетельствует о необходимости изменения роли государственных институтов в обеспечении финансовой устойчивости, для чего должна быть реформирована существующая модель системы обязательного медицинского страхования.

БУТОВА Валентина Гавриловна, кандидат медицинских наук. Была первым исполнительным директором Территориального фонда ОМС Московской области, приложила много сил при его создании и формировании основных видов его деятельности. С 1995 года - научный консультант АОЗТ «Росмед». Автор свыше 50 научных работ. В апреле 1996 года успешно защитила докторскую диссертацию, посвященную совершенствованию системы обязательного медицинского страхования

РЕЗНИКОВ Андрей Александрович, президент АОЗТ «Росмед», имеет 5 научных работ

АНАНЬЕВА Наталья Геннадиевна, врач Московского медицинского стоматологического института имени Н.А.Семашко, имеет пять научных работ

В материале упоминаются: Компании, организации: Московский городской фонд ОМС (МГФОМС) 305 Московский областной фонд ОМС (МОФОМС) 13 [Территориальный фонд ОМС Московской области (ТФОМС МО) 96] Росмед 57 Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФФОМС) 3121 Персоны: Бутова Валентина Гавриловна Резников Андрей Александрович

Ваше мнение об этом материале:

— Ваше имя
— Ваш email
— Тема

Ваш отзыв (заполняется обязательно):

Укажите код на картинке слева:

Установите трансляцию заголовков прессы на своем сайте

 Подробнее »

Получить код для трансляции заголовков прессы »